Publicado no American Journal of Infection Control   [Agosto/2012]

A Organização Mundial da Saúde [WHO], a Infectious Diseases Society of American [IDSA] e outras Organizações de saúde têm se empenhado em elaborar estratégias para prevenir a resistência microbiana. Nesse sentido, duas grandes estratégias têm sido delineadas pela IDSA: medidas de prevenção e controle de infecção e utilização adequada de antimicrobianos [AS], a qual é definida pela indicação, dosagem e tempo corretos que resultam em máximo benefício e mínimos efeitos adversos. Uma das mais importantes estratégias para reduzir o uso inadequado de antimicrobianos dentro dos hospitais, apontada no Guideline da IDSA e SHEA [Society of Healthcare Epidemiology of America] de 2007 é a PAIF – ‘auditoria prospectiva com intervenção e feedback’. PAIF implica na auditoria prospectiva dos antimicrobianos por parte do médico infectologista ou do farmacêutico clínico, com o médico prescritor; fornecendo suporte constante a este médico no que se refere à prescrição adequada de antimicrobianos.

O objetivo desse estudo foi avaliar o impacto do uso adequado de antimicrobianos em pacientes críticos, através de dois modelos de PAIF, em resultados relevantes como: mortalidade, emergência de resistência, seleção apropriada do antimicrobiano e tempo de permanência na terapia intensiva.

Cenário: Grady Memorial Hospital em Atlanta [EUA] – hospital de ensino com 1000 leitos, onde um programa de uso adequado de antimicrobianos está estabelecido desde 2001; mantendo um médico infectologista e um farmacêutico clínico como membros centrais do programa. Nesse hospital PAIF é conduzida em Unidades de Terapia Intensivas [ICUs] pelo médico infectologista com suporte do farmacêutico clínico das ICUs. No geral a auditoria é desencadeada pela prescrição dos antimicrobianos alvos e acompanhada pela avaliação do caso, e se necessário, estabelecida comunicação com o médico prescritor. Nas ICUs do Grady Memorial Hospital trabalha um time multidisciplinar conduzido por médicos de diversos níveis [staff, residentes e acadêmicos], enfermeiras, farmacêuticos clínicos e fisioterapeutas.

Método: estudo quasi-experimental prospectivo. Pacientes elegíveis: aqueles internados em duas Unidades de Terapia Intensiva: uma clínica e uma cirúrgica; em uso empírico há mais de 3 dias de antimicrobianos selecionados [imipenem e piperacilina-tazobactam] e sem conhecimento prévio do patógeno envolvido na infecção. Pacientes excluídos do estudo foram aqueles em acompanhamento pelo médico infectologista. Principais desfechos avaliados: mortalidade, emergência de resistência, seleção apropriada do antimicrobiano e tempo de permanência na terapia intensiva após início do uso do antimicrobiano. Para cada paciente elegível para o estudo, emergência de resistência foi considerada presente quando uma cultura clínica foi conduzida entre 3 a 28 dias depois do início do uso do antimicrobiano, referente a 13 microrganismos listados na tabela anexa [ver no artigo] e de relevância clínica-epidemiológica; e o mesmo microrganismo não foi encontrado dois dias antes e 28 dias depois do início do uso do antimicrobiano. O estudo foi dividido em três fases: Baseline (controle) [B] onde nenhuma PAIF para AS foi conduzida, porém, dados foram coletados; Modelo 1 [M1] – ver artigo original e Modelo 2 [M2] – ver artigo original. A análise estatística foi conduzida utilizando testes apropriados para variáveis numéricas e contínuas, regressão logística multivariada e o nível de significância de 0,05.

Resultados: um total de 692 pacientes foi incluído no estudo, 194 na fase B, 415 no M1 e 83 no M2. Embora imipenem e piperacilina-tazobactam fossem os antimicrobianos escolhidos para determinar a elegibilidade dos pacientes, 90% daqueles incluídos no estudo foram correntemente coexpostos a outras classes de antimicrobianos (75% a vancomicina, 26% a amicacina e 23% a fluoroquinolonas). No geral, no M1, 66,5% das decisões das equipes das ICUs estavam de acordo com as recomendações do médico avaliador do uso de antimicrobianos (58% dos pacientes da ICU cirúrgica e 80% dos pacientes da ICU clínica). A frequência de emergência da resistência foi significativamente menor (25 e 17%, respectivamente) e as taxas de seleção adequada de antimicrobianos foi significativamente maior, (78% e 82%, respectivamente) durante M1 e M2 comparados a fase baseline [B] (emergência de resistência de 31%, seleção adequada de antimicrobiano de 70%). O modelo de regressão logística multivariada apontou que M1 e M2 estavam independentemente associados com proteção contra a emergência de resistência microbiana, com período M2 mostrando uma forte associação [OR=0,27; CI95%: 0,114-0,629; p<0,01].

Discussão: os resultados desse estudo mostram que M2 pode estar associado com o amplo efeito dos desfechos avaliados comparado a M1. Isso pode ser explicado pela diferença no seguimento entre os modelos: (1) durante M2, o feedback em tempo real veio diretamente do líder da equipe para utilização de antimicrobianos, mais que do farmacêutico clínico da ICUs; (2) a presença por si só do infectologista pode ter tido um impacto no comportamento e isso pode ter facilitado a interatividade das intervenções educacionais. Embora os modelos tenham sido bem recebidos pelas equipes das ICUs e tenham permitido que a decisão final no uso de antimicrobianos tenha sido tomada pelo médico da terapia intensiva, período M2 foi percebido por alguns como uma interferência ao fluxo de rounds na terapia intensiva que exigiam tempo extra e dedicação e outros sentiram algum grau de ameaça à sua autonomia. O estudo tem várias limitações [ver artigo original] que comprometem a sua validade externa.

Conclusão: o estudo sugere que AS PAIF pode seguramente ser conduzida, ter um impacto favorável no padrão de uso de antimicrobianos e na emergência de resistência microbiana no cenário da terapia intensiva. Confirmação desses achados exigem estudos amplos multicêntricos.
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Você pode acessar mais detalhes do método e das análises estatísticas no artigo, em: DiazGranados Carlos A AJIC Ago2012

                                                                                                                             Kátia Costa

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