Publicado no Lancet   [22/Setembro/2012]

Mais de 70% dos pacientes internados em hospitais precisam de cateter venoso periférico e mais de 200 milhões são usados a cada ano nos EUA. O uso do cateter venoso periférico frequentemente é interrompido antes do término do tratamento devido à irritação da veia (flebite) com sintomas incluindo dor, vermelhidão, edema, oclusão e etc. Infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso periférico é menos frequente, porém é uma complicação séria, ocorrendo em torno de 0,1% dos cateteres intravenosos ou 0,5 por 1000cateter-dias. Cateter venoso periférico muitas vezes é usado por uma semana ou mais, mas sua troca rotineira por um novo cateter tem sido recomendada no sentido de diminuir os casos de flebite e infecção. A troca rotineira requer punções venosas adicionais para o paciente, aumento da carga de trabalho da equipe além de aumentar substancialmente os custos hospitalares. A troca rotineira do cateter venoso periférico a cada 72-96 horas em adultos é recomendada pelo CDC (Centers for Diseases Control and Prevention), nos seus Guidelines 2002/2011. Cateteres intravenosos modernos são fabricados com materiais de baixa capacidade de irritação do vaso sanguíneo e podem não precisar de substituição rotineira. Resultados de estudos observacionais bem desenhados mostram que maior tempo de permanência de cateteres venosos aumenta o risco diário de flebite de forma linear, mas não de maneira exponencial. Apesar das evidências, preocupações acerca de abandonar essa prática estabelecida ocasionaria um aumento das infecções de corrente sanguínea. As diretrizes do CDC em seu Guideline 2011 estabelecem a troca de cateter venoso periférico quando clinicamente indicado como uma questão ainda não resolvida, indicando que mais estudos são necessários, exceto para área de pediatria.

Objetivo: compreender os efeitos da extensão no uso de cateter venoso periférico além de 3 dias com troca do cateter somente por razões clínicas.

Hipótese: pacientes cujo cateter venoso periférico é substituído somente quando clinicamente indicado, têm equivalentes taxas de flebite; não há diferença em relação a outras complicações, porém o número de punção venosa é reduzida assim como os custos; quando comparados aos pacientes cujo cateter venoso periférico é removido rotineiramente.

Método: ensaio de equivalência multicêntrico randomizado, controlado, não cego, realizado em três hospitais universitários afiliados ao Governo na cidade de Queensland (Austrália). O recrutamento dos participantes ocorreu no período de 20 de Maio de 2008, até o tamanho da amostra-alvo ser atingida, o que aconteceu em 09 de setembro de 2009. Enfermeiras da pesquisa diariamente recrutavam participantes nas clínicas médicas e cirúrgicas. Pacientes com idade mínima de 18 anos com acesso venoso periférico e cujo tratamento se estenderia por 4 dias ou mais, eram elegíveis. Critérios de exclusão do estudo foram: apresentar infecção de corrente sanguínea, pacientes que teriam o cateter venoso periférico removido nas primeiras 24h e aqueles em uso de cateter venoso periférico por mais de 72h. Pacientes com cateter venoso inserido em qualquer área clínica do hospital eram elegíveis, incluindo sala cirúrgica e setor de Emergência. Eram aceitos também pacientes cujo cateter venoso periférico foi inserido por enfermeiras, médicos ou pelo time de inserção intravenosa. Pacientes com cateter venoso inserido de forma emergencial não eram elegíveis para o estudo devido às políticas dos hospitais de substituir em 24h esse cateter (falhas na antissepsia pré-punção, etc). Pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos de tratamento (aleatorização simples com relação de 1:1 sem bloqueio, com estratificação por hospital). Alocações aleatórias foram geradas por computador em um dispositivo de mão, no ponto de entrada de cada paciente do estudo, e, assim, foram ocultados para pacientes, corpo clínico e pessoal de investigação até este momento. Pacientes e o staff clínico não poderiam ser mascarados após alocação, devido à natureza do intervenção. Enfermeiras da pesquisa não foram similarmente mascaradas por terem de alocar os pacientes para o grupo de tratamento e monitorar a integridade da intervenção. O grupo em que o cateter foi removido somente por indicação clínica, os motivos foram: término da terapia intravenosa, flebite, oclusão, infiltração, remoção acidental e suspeita de infecção. O grupo em que o cateter foi removido rotineiramente, a substituição do cateter se deu no terceiro dia após a punção, exceto se ocorreu alguma intercorrência. Investigadores e enfermeiras da pesquisa não tiveram qualquer envolvimento com a decisão da remoção do cateter dos pacientes, nem na solicitação de culturas, etc. Antissepsia pré-inserção era realizada com clorexidina alcoólica 2% e a cobertura do local da punção era com curativo transparente (Tegaderm), o qual era trocado semanalmente ou quando solto. Espojas impregnadas com clorexidina não foram usadas. Pesquisadores não interferiram nas escolhas dos antissépticos para punção e nem das coberturas utilizadas no local da punção.

[Demais etapas da metodologia do estudo e todas as estatísticas aplicadas – ver artigo].

Resultados: dos 3379 pacientes elegíveis, 3283 participaram do estudo. Os pesquisadores estudaram 5907 cateteres venosos e 17412cateter-dias (8693cateter-dias para o grupo de troca clinicamente indicada e 8719cateter-dias para o grupo de troca rotineira). A aderência ao protocolo foi de 85% para o grupo de troca clinicamente indicada e 70% para o grupo de troca rotineira. Testes de confiabilidade para flebite interobservadores entre os três hospitais mostrou 98% de concordância (coeficiente Cohen’s kappa de 0,33). Na análise primária, em ambos os grupos 7% dos pacientes tiveram flebite, com diferença no risco absoluto de 0,41% (IC95%: 1,33-2,15), os quais estavam dentro da margem predefinida de equivalência de 3%. Portanto, os pesquisadores aceitaram a hipótese de equivalência dos grupos. Todas as comparações de ocorrência de flebite nos dois grupos foram equivalentes incluindo por paciente (ρ=0,64), por 1000cateter-dias (ρ=0,67) e na análise de sobrevida (ρ=0,96). Nenhum paciente teve infecção do acesso venoso e os grupos foram equivalentes para todas as causas de infecção de corrente sanguínea e colonização do cateter. Somente um paciente teve infecção de corrente sanguínea e esse pertencia ao grupo de troca rotineira do cateter. Taxas de infiltração, remoção acidental do cateter, oclusão, falência na infusão e de mortalidade foram todas equivalentes nos dois grupos. Os dois grupos tiveram equivalência na duração total do tratamento intravenoso porém no grupo de troca por indicação clínica exigiu menos cateteres intravenosos por paciente, com significante redução nos custos hospitalares (ambos ρ<0,0001).

Discussão/Conclusão: flebite ocorreu em 7% dos pacientes do grupo de troca de cateter quando clinicamente indicado e no grupo onde o cateter era trocado rotineiramente a cada 3 dias. A diferença absoluta foi pequena (0,41%) e dentro da margem de equivalência de 3% planejada. Os autores aceitaram a hipótese de equivalência e os resultados encontrados foram consistentes através de todas as análises incluindo por paciente, por cateter, por protocolo e por 1000cateter-dias. Da mesma forma, os dois grupos de estudo apresentaram equivalência na ocorrência de infecção da corrente sanguínea associada ao cateter e para todas as causas de infecção da corrente sanguínea. Infecção da corrente sanguínea associada ao cateter foi raro nesse estudo, um em 3283 pacientes (0,03%) ou um em 5907 cateteres (0,02%). Esse achado é animador, pois sugere que a troca de cateter por indicação clínica não aumenta o risco de infecção da corrente sanguínea, o que leva a forte evidência de que a troca rotineira do cateter não é garantia de prevenção dessa infecção. Essas infecções são inicialmente relacionadas com o procedimento de inserção do cateter (higiene das mãos ou preparação da pele do paciente inadequadas) com as infecções causadas por colonização posteriores da pele, ou por contaminação das conexões (hubs) ou de fluidos contaminados. Embora substituição rotineira de cateteres intravenosos teoricamente poderia reduzir infecções posteriores, inversamente, expõe o paciente para o risco de contaminação de um novo procedimento de inserção. O próprio CDC cita no seu Guideline que “se os sítios de punção venosa são limitados e não há qualquer evidência de flebite ou infecção presentes, cateteres venosos podem ser deixados no local por tempo maior que 72-96h”. Assim, uma mudança na política de troca de cateter quando clinicamente indicado pode não estar muito longe da abordagem do mundo real atual apesar das políticas e recomendações. Nesse estudo o período mais longo de utilização de cateter venoso periférico foi de 3 semanas sem complicações. Os achados desses estudo sugerem fortemente que a troca rotineira de cateter causa muitos procedimentos invasivos desnecessários. A redução média de 0,2 cateteres intravenosos por paciente inseridos no grupo de troca por indicação clínica significa um número necessário para tratar de cinco, isto é, sob uma política de troca por indicação clínica, um em cada cinco pacientes vai evitar um procedimento desnecessário. A política de troca rotineira de cateter venoso periférico tem sido aplicada por quatro décadas, tempo durante o qual o material dos cateteres mudou bastante: de aço, policloreto de vinila,
polietileno e tetrafluoroetileno-hexafluoropropileno, para poliuretano mais biocompatível. Essa alteração pode explicar parcialmente porque cateteres intravenosos podem agora ser tolerados por períodos mais longos do que os anteriormente usados e por isso a ocorrência flebite de 7% nesse estudo foi inferior ao relatada com cateteres fabricados com outros materiais, mas consistente com taxas de 1-7% reportadas com cateteres venosos de poliuretano. Os principais pontos fortes deste estudo foram os processos utilizados para eliminar seleção, alocação, detecção de viés e o tamanho da amostra, com 100% de seguimento para o desfecho primário. Foram incluídos uma ampla variedade de pacientes do hospital e não houve restrição de cateteres venosos periféricos por utilização ou por inserção. A maioria dos pacientes tinha diversas comorbidades e recebeu drogas irritantes de veia como antibióticos. A principal limitação do estudo foi a sua concepção não-cego. Cegamento não foi possível devido à natureza óbvia de colocação de cateter para pacientes e funcionários. O CDC já recomenda a troca de cateter quando clinicamente indicado em crianças. Assim, apesar da escassez de grande ensaios clínicos randomizados, os pacientes pediátricos não estão submetido a troca rotineira, talvez por causa da sensibilidade de crianças à punção venosa. Os achados desse estudo dão suporte para extensão dessas recomendações e esta sensibilidade, para o tratamento de pacientes adultos. A inserção de um cateter intravenoso é doloroso, exigindo perfuração da pele, de tecidos, veias e com uma agulha de aço, pelo menos, uma vez, ou várias vezes para uma inserção difícil e sua troca rotineira não tem nenhum benefício comprovado.

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Você pode acessar o artigo em:  Rickard_et al Lancet Set2012

Kátia Costa

 

 

 

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