Publicado no American Journal of Infection Control [AJIC]

Nov/2012 – Vol.40(9): 830-5 [Dror Marchaim et al]

Enterobactérias resistentes aos carbapenens [CRE] e bacilos Gram negativos não fermentadores como Acinetobacter baumannii [AB] e Pseudomonas aeruginosa [PA] estão entres os patógenos mais desafiadores para tratar e conter dentro dos hospitais. Devido a carência de agentes terapêuticos efetivos, infecções causadas por esses patógenos [CREs, AB carbapenem resistente – CRAb e PA carbapenem resistente – CRPa] estão associadas a desfechos devastadores. Dados de prevalência e epidemiologia de pacientes co-colonizados por ambos: CRE e CRAb e/ou CRPa, são limitados e o significado dessa característica epidemiológica ainda não foi bem avaliada. Entre os pacientes com colonização ou infecção devido à CRE na região metropolitana de Detroit, co-colonização com um CRAb e/ou CRPa foi um preditor significativo para o isolamento de cepa CRE resistente à colistina, ter uma elevada concentração inibitória mínima [MIC] para carbapenens, e para ser um forte preditor independente para mortalidade intra-hospitalar. Estes achados foram extraído da análise de duas coortes diferentes de pacientes. Um possível fator na associação entre co-colonização e multirresistência [MDR] pode estar relacionado à transferência de elementos genéticos que conferem resistência aos antibióticos e/ou a partir de não fermentadores e portadores CRE, o que é motivo de preocupação. Devido a portadores de CRE e de não fermentadores poderem compartilhar o mesmo ambiente na estratégia de coorte de pacientes, existe um potencial risco de disseminação de determinantes de resistência aos antibióticos entre esses generos bacterianos. A possibilidade de transferência de elementos de resistência aos antibióticos entre bacilos Gram negativos, à exemplo do que aconteceu com o Enterococcus sp resistente à vancomicina [VRE] e o Staphylococcus aureus meticilina resistente [MRSA] levando ao Staphylococcus aureus resistente à vancomicina; é um motivo de grande preocupação, principalmente pela carência de agentes terapêuticos nesse cenário.

O objetivo principal desse estudo foi analisar a epidemiologia dos pacientes co-colonizados por CRE e CRAb e/ou CRPa em uma área endêmica dos EUA, para explorar o significado da co-colonização.

Método: O sistema de saúde do Detroit Medical Center [DMC] compreende oito hospitais com mais de 2.200 leitos e serve como referência de hospitais terciários da região metropolitana de Detroit e sudeste de Michigan. Paciente com isolados de CRE entre 01 de setembro de 2008 a 31 de agosto de 2009 foram incluídos no estudo. O estudo de coorte compreendeu todos os pacientes que tiveram uma cultura positiva para CRE durante o período do estudo. Culturas de todas as topografias, incluindo ambos: colonizados e infectados, foram incluídas até o final da coorte. Para pacientes com mais de um isolado de CRE durante o período de estudo, somente o primeiro isolado de CRE foi analisado. Pacientes co-colonizados com CRE e CRAb e/ou CRPa foram comparados com pacientes com CRE não co-colonizados com CRAb e/ou CRPa. Co-colonização foi definida como isolamento de CRE e CRAb e/ou CRPa dentro de um período de sete dias. Isolados de CRE e CRAb e/ou CRPa não tinham que ser necessariamente da mesma topografia. Dados extraídos do prontuário dos pacientes incluíram: informações demográficas, co-morbidades, condições pregressas de saúde, Charlson Index Score, índice de gravidade da doença aguda, dados de antibioticoterapia prévia [nos últimos três meses], antibioticoterapia empírica definida como uso de antibióticos nas 48 antes e 72 horas após isolamento de CRE em culturas, e outras variáveis [ver artigo original]. Os desfechos dos pacientes incluindo, 90 dias de mortalidade, tempo de permanência, deterioração do status funcional [definido como deterioração em uma ou mais atividades diárias da vida de acordo com os critérios Katz, após isolamento de CRE], alta para instituição de longa permanência [LTCF] após ter sido admitido de casa, e falência microbiológica [definido como isolamentos adicionais da mesma cepa de CRE e/ou não fermentadores após seis meses da primeira cultura], foram ainda analisados. Etapas da microbiologia – ver artigo original.

Resultados: A coorte definitiva ficou composta de 86 pacientes. Sessenta e nove isolados de CRE foram Klebsiella pneumoniae, 15 foram Enterobacter sp e 2 foram Escherichia coli. A população do estudo era predominantemente idosa [59%>65 anos]; 67% residentes em LTCF. A maioria dos pacientes esteve submetida a um procedimento invasivo seis meses antes do isolado de CRE na cultura e 75% estiveram internados em unidades de curta permanência [LTAC], três meses antes do isolado de CRE. Quarenta por cento dos pacientes com CRE+ eram co-colonizados por CRAb e/ou CRPa. Dezoito desses isolados de CRAb ou CRPa foram identificados na mesma topografia do isolado de CRE. Dos pacientes co-colonizados, 88% dos isolados de CRE eram K pneumoniae e 12% eram Enterobacter sp. Cinquenta e nove por cento dos pacientes co-colonizados tiveram CRPa isolados, 29% tiveram CRAb isolados e 12% tiveram ambos não fermentadores. Na análise multivariada entre paciente co-colonizados [34] e pacientes não co-colonizados [52], preditor independente como risco para co-colonização foi o alto [>4] e ponderado Charlson Index Score [comorbidade] – OR=4,56 [IC95%: 1.18-17.70; ρ-0.03]. Isolados de CRE na urina esteve associado a diminuição no risco de co-colonização – OR=0,23 [IC95%: 0,06-0,85; ρ-0.03]. Cinquenta e três por cento dos pacientes morreram no grupo dos co-colonizados comparados a 24% que tinham CRE, porém não eram co-colonizados com CRAb e/ou CRPa – OR=3,2 [IC95%: 1,3-9,3; ρ-0.02]. Na análise multivariada, co-colonização permaneceu como um importante preditor independente para 90 dias de mortalidade – OR=9,9 [IC95%: 2,1-48,7; ρ-0.005]. Outros preditores independentes incluíram: menor McCabe Score – OR=4,4 [ρ-0.04] e permanência na Unidade de Terapia Intensiva na internação atual – OR=3,8 [ρ-0.05]. Esse modelo foi controlado pelos efeitos de confundimento da idade.

Discussão: Nesse estudo, co-colonização com CRE e CRAb e/ou CRPa foi um fator independente fortemente associado a 90 dias de mortalidade. A razão para essa associação não está muito clara, mas evidentemente pacientes co-colonizados com CRE e CRAb e/ou CRPa formam o grupo mais criticamente doente dentro do hospital. Esses pacientes tinham ainda infecções mais invasivas, incluindo pneumonia e bacteremia, o que pode ter contribuído para os piores resultados nesse grupo. Interessantemente, pacientes co-colonizados foram mais expostos a esquema terapêutico com única droga com atividade contra Gram positivos [ex: glicopeptídeos, daptomicina e linezolida], antes do isolamento de CRE. Administração desses agentes pode facilitar apropriadas condições de propagação de bacilos Gram negativos multirresistentes [MDR]. Pacientes com isolamento de qualquer patógeno MDR nos últimos 3 meses, incluindo Gram positivos como MRSA e VRE, tiveram risco aumentado para co-colonização [dados não mostrados aqui nesse resumo]. Outro importante achado desse estudo foi a associação entre co-colonização e elevados MICs contra vários antibióticos nos pacientes com isolados de CRE [dados não mostrados aqui nesse resumo]. O estudo apresenta limitações inerentes como: os pacientes incluídos na coorte tinham muitas comorbidades e internações repetidas em hospitais, então foi difícil separar esses fatores do impacto na co-colonização.

Conclusão:Até que novos estudos e conhecimentos com relação à transferência de determinantes de resistência entre generos bacterianos estejam disponíveis, é prudente evitar coorte de pacientes colonizados com CRE, juntamente com pacientes com CRAb e/ou CRPa.

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Se você desejar obter esse artigo, escreva para katiagcosta@uol.com.br

                                                                                                                            Kátia Costa

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