Publicado no Infection Control and Hospital Epidemiology [ICHE]   

Set/2013 – Vol.34(9): 875-892 [Kuhar, David T. et al]

O grupo de trabalho do Serviço de Saúde Pública dos EUA juntamente com membros do CDC, do FDA , do Health Resources and Services Administration, do National Institutes of Health e de profissionais experientes no tema; publicaram novas recomendações sobre “manejo de exposição ocupacional ao HIV e recomendações para profilaxia pós-exposição”.

O Guideline que contem 18 páginas está muito interessante e traz um panorama geral para o atendimento aos profissionais que sofrem exposição com material biológico.

Abaixo destaco alguns pontos que considerei importantes:

1. Esse Guideline atualiza/substitui o documento de 2005.

2. Após 7 anos de interpretação e implementação desse Guideline, alguns desafios foram identificados como: dificuldades em determinar o nível de risco de transmissão do HIV para o profissional de saúde que sofre exposição, problemas em determinar o uso de 2 X 3 drogas (ou mais) no esquema de profilaxia pós-exposição (PEP), a alta freqüência de efeitos colaterais e toxicidade associados com administração de drogas previamente recomendadas, e o manejo inicial com o profissional de saúde exposto, cuja informação do status sorológico para HIV do paciente fonte é desconhecido.

3. Esse documento atualizado encoraja: o uso de esquema HIV PEP que seja otimamente tolerado, elimina a recomendação de avaliar o nível de risco associado à exposição do profissional para determinar o número de drogas recomendadas para PEP, modifica e expande a lista de antiretrovirais (ARV) que podem ser considerados para uso na PEP, e oferece opção para finalizar os testes de seguimento para HIV do profissional acidentado antes de 6 meses após a exposição.

4. Esse Guideline mantém a informação que o risco de infecção pelo HIV pós-exposição é baixo – aproximadamente 0,3% por exposição percutânea quando todas as exposições são consideradas juntas e 0,09% para exposição em mucosas.

5. A atualização desse Guideline contou com a participação não somente do grupo de trabalho do Serviço de Saúde Pública americano (PHS) como também da equipe do CDC, do FDA, do Health Resources and Services Administration, do National Institutes of Health e de profissionais experientes no tema.

6. Esse Guideline contem definições de “profissional exposto” e de “exposição”.

7. Secreções consideradas de risco para exposição ao HIV: sangue, tecidos, líquor, líquido pleural, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido pericárdico e líquido amniótico. Secreções não consideradas de risco: fezes, secreções nasais, saliva, pus, lágrima, urina, suor e vômito.

8. Somente os ARV aprovados pelo FDA para tratamento de infecção pelo HIV estão incluídos nesse documento (6 classes de ARV), embora nenhuma dessas drogas tenha indicação aprovada pelo FDA para administração na PEP.

9. Pessoas que recebem PEP devem usar por 4 semanas completas. A seleção do esquema ARV a ser prescrito ao profissional de saúde deve ser fortemente influenciado no sentido daquelas drogas que são mais toleradas pelo profissional exposto que recebe PEP. Cuidado para as possíveis interações entre ARV e outros medicamentos, principalmente aqueles vendidos sem receita médica (ex: suplementos, herbáceos, etc). Profissional que faz uso desses medicamentos deve ser monitorado de perto ao utilizar esquema PEP. Inibidores de protease (PIs) e inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (NNRTIs) têm maior potencial de interação com outras drogas.

10. ARV incluídos nos esquemas PEP devem ser selecionados para otimizar os efeitos colaterais e toxicidade, no sentido de encorajar o profissional de saúde a completar o esquema de 4 semanas.

11. Transmissão ocupacional de HIV droga resistente tem sido reportada, apesar do esquema de PEP com drogas combinadas. Se o paciente fonte tem HIV droga resistente sabidamente conhecido no momento da exposição ocupacional, um expert no tema deverá ser consultado para recomendação do melhor esquema PEP a ser prescrito para o profissional exposto.

12. A decisão de oferecer esquema HIV PEP para a profissional grávida deve ser baseada nas mesmas considerações aplicadas a qualquer outro profissional de saúde com exposição ocupacional ao HIV.

13. O risco de transmissão do HIV significa uma ameaça não somente para a grávida, mas também ao feto e ao recém-nascido; uma vez que o risco de transmissão vertical é significativamente maior durante a infecção aguda pelo HIV no período gestacional e na amamentação.

14. O nível de drogas ARV no leite materno varia entre as drogas, com administração de uma mesma droga resultando em altos níveis (ex: lamivudina), enquanto outras drogas, como inibidores de próteses e tenofovir (TDF), estão associados com limitada penetração no leite.

15. Amamentação não deve ser uma contra indicação para usar HIV PEP quando necessário, dado o alto risco de transmissão vertical em infecção aguda pelo HIV durante a amamentação.

16. Se esquema PEP é oferecido e usado pelo profissional exposto e o paciente fonte mais tarde mostra ser HIV negativo, PEP deve ser descontinuada e nenhum teste HIV de seguimento é indicado ao profissional de saúde.

17. Devido a grande maioria das exposições ocupacionais para HIV não resultarem em transmissão de HIV, o potencial risco-benefício do uso da PEP deve ser considerado cuidadosamente quando prescrever o esquema.

18. Testagem rápida para HIV do paciente fonte facilita a tomada de decisão oportuna sobre a necessidade de administrar PEP depois da exposição ocupacional de fonte a qual o  status sorológico para HIV é desconhecido.

19. A PEP deve ser iniciada o mais rápido possível pós exposição, preferencialmente dentro de poucas horas. Exposição ocupacional ao HIV deve ser considerada uma urgência médica e o tratamento deve ser iniciado imediatamente. PEP deve ser administrado por 4 semanas, se tolerado pelo profissional exposto.

20. O grupo de trabalho do Serviço de Saúde Pública americano (PHS) não recomenda mais que a severidade da exposição seja usada para determinar a quantidade de drogas a ser oferecida ao profissional exposto, no esquema HIV PEP, e o esquema contendo 3 drogas ARV (ou mais) é agora recomendado rotineiramente para todas exposições ocupacionais ao HIV. [ver documento original sobre as justificativas para se recomendar agora o esquema PEP com 3 drogas ARV ao invés de 2 drogas como era no esquema anterior, o qual era baseado no nível de risco de transmissão – alto ou baixo]

21. O PHS agora recomenda Emtricitabine (FTC) + Tenofovir (TDF) —> essas duas drogas são dispensadas combinadas em tablete com nome de ‘Truvada’ + Raltegravir (RAL), como esquema de HIV PEP para exposição ocupacional ao HIV. Esse regime é tolerável, potente e convenientemente administrado; e tem sido associado a mínima interação medicamentosa com outras drogas.

22. Embora existam dados limitados sobre a segurança do RAL durante gravidez, esse esquema citado acima [item 20] poderia ser administrado como PEP para profissional de saúde gravida que foi exposta.

23. Profissional de saúde que sofreu exposição ao HIV deve receber a aconselhamento, teste pós exposição e avaliação médica para decisão de usar PEP.

24. Após o teste baseline o profissional deverá ser acompanhado em novos testes – 6 semanas, 12 semanas e 6 meses após a exposição.

25. Follow-up para HIV estendido (ex: 12 meses) é recomendado para profissional que se torna infectado com vírus HCV depois da exposição de paciente fonte que é co-infectado com HIV e HCV.

26. Se o esquema PEP é usado o profissional deve ser monitorado quanto a toxicidade das drogas através de testes no baseline e novamente 2 semanas depois da exposição. Os testes devem incluir minimamente exames de sangue completo, função renal e função hepática.

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Se você deseja obter o documento, escreva para katiagcosta@uol.com.br

                                                                                                                Kátia Costa

 

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