Certamente o assunto mais “quente” do controle de infecção brasileiro nos últimos dias é a notícia da contaminação de lotes de nutrição parenteral com Enterobactérias (Pantoea e Kluyvera).

O que parecia inicialmente um problema localizado e relacionado à falha no momento da confecção da parenteral foi aos poucos se configurando uma situação mais complexa e de abrangência nacional.

Aparentemente o grande responsável foi um lote específico de gluconato de cálcio, um dos insumos da nutrição parenteral e utilizado por diversas empresas produtoras de NPT no Brasil.

Foram identificadas até o momento contaminação de lotes de NPT em dois estados brasileiros: Paraná e Minas Gerais, mas é de se esperar que alertados pelos comunicados da ANVISA outros locais em breve reportem eventos semelhantes.

Curiosamente o hospital em que trabalho foi um dos que recebeu NPT dos lotes contaminados e tenho tido a oportunidade de trabalhar diretamente com a situação. Partindo de uma sugestão do Dr.Marcelo Carneiro e daquela premissa em que se a vida te deu limões faça uma limonada (ou uma caipirinha) surgiu a ideia de fazer uma edição especial da JIC (Journal of Infection Control) tratando especificamente deste episódio e mostrando a  visão de cada ator envolvido: a empresa fabricante do gluconato, os produtores de NPT, os Hospitais  e os diversos níveis da Vigilância Sanitária.

O objetivo maior desta Edição da JIC é de tratar este episódio como uma grande possibilidade de aprendizado; não só no tocante ao surto em si, mas também na maneira de tratar eventos danosos ocorridos no âmbito da assistência a saúde. Semelhante ao que ocorre em acidentes aéreos nós queremos dissecar este episódio, identificar as possibilidades de melhorias e propor soluções que evitem eventos futuros, afinal precisamos sempre ter claro que nosso objetivo primordial é evitar e diminuir o sofrimento de nossos pacientes e de seus familiares.

Aguardem nosso número especial da JIC (Journal of Infection Control): “Pantoea e Kluyvera como contaminantes de NPT no Brasil, conheça a História para que ela não se repita.”

Dra. Flávia Trench
CRM 12550-PR 

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